Potvrdzujem, že dieťa :

POTVRDENIE o zdravotnej spôsobilosti

Meno,  priezvisko: ...................................................................................

Narodené:....................................bydlisko:  .............................................................................................
Je zdravotne spôsobilé na pobyt do škole prírody v čase od Dieťa	:  užíva	-	neužíva	lieky.
V prípade, že užíva uviesť aké: 
Obmedzenie záťaže si zdravotný stav dieťaťa :  vyžaduje   -   nevyžaduje.
Potvrdenie sa vyžaduje na základe Vyhlášky Ministerstva zdravotníctva SR z 15.8.2007, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o požiadavkách na zotavovacie podujatia.
Potvrdenie môže byť	platné max. 20 dní   pred nástupom na zotavovací pobyt.
V prípade, že áno, uviesť aké: 

miesto: .................................
dátum: ................................ 

Podpis lekára

                                                                                          pečiatka